Žiadateľ – fyzická osoba: meno, priezvisko a trvalý  pobyt  
Žiadateľ – právnická osoba: názov, sídlo a IČO 

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

                                                                                                    Obec Teplička nad Váhom
                                                                                                        Nám. sv. Floriána 290/2                                                                     	                     01301 Teplička nad Váhom    

                                                                                      V Tepličke nad Váhom, dňa ...............                                                                         	
Vec:
Žiadosť o neurčenie súpisného čísla budove

Podľa § 2c ods. 3 zákona  č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení v znení neskorších predpisov a § 6 ods. 1 vyhlášky Ministerstva vnútra Slovenskej republiky č. 31/2003 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o označovaní ulíc a iných verejných priestranstiev               a o číslovaní stavieb v znení neskorších predpisov, žiadam o neurčenie

•	súpisného čísla

Žiadateľ /podľa § 2c ods. 3 zákona č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení v znení neskorších predpisov osoba
                    určená v kolaudačnom  rozhodnutí/:	

Fyzická osoba : /meno, priezvisko, trvalý  pobyt  stavebníka/

Právnická osoba: /názov, sídlo, IČO/

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kód druhu stavby a termín jej dokončenia /podľa kolaudačného rozhodnutia a prílohy č. 7 vyhlášky Úradu geodézie, kartografie a katastra Slovenskej republiky č. 461/2009 Z. z. ktorou sa vykonáva zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 162/1995 Z. z. o katastri nehnuteľností a  o  zápise vlastníckych a iných práv k nehnuteľnostiam (katastrálny zákon) v znení neskorších predpisov – viď príslušná časť vyhlášky/ 

...................................................................................................................................................................................
Podľa prílohy č. 7 predmetnej vyhlášky 

Pozemok, na ktorom je budova postavená:
Obec ...........................................................................................................................................
ulica.............................................................................................................................................
katastrálne územie.....................................................................................................................
parcela číslo................................................................................................................................
/ak je budova  postavená na viacerých pozemkoch, uvedú sa všetky parcelné čísla týchto pozemkov/. 

Obec Teplička nad Váhom spracúva poskytnuté osobné údaje ako prevádzkovateľ v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, na základe zákonného právneho základu, ktorým je zákon     č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení v znení neskorších predpisov, za účelom spracovania a vybavenia tejto žiadosti. Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak spracúvanie osobných údajov je nezákonné na základe rozhodnutia úradu        na ochranu osobných údajov alebo iného orgánu príslušného    na rozhodnutie o nezákonnom spracúvaní ako aj právo podať sťažnosť dozornému orgánu. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť písomne doručením žiadosti na adresu:     Obec Teplička nad Váhom, Nám. Sv. Floriána 290/2, 013 01 Teplička nad Váhom, osobne do podateľne alebo elektronicky          na email sekretariat@teplickanadvahom.sk

____________________	   	                                             ______________________
        telefonický kontakt                                                                                                   podpis žiadateľa 

Prílohy k žiadosti: 

1)	právoplatné kolaudačné rozhodnutie /overená fotokópia/ ak ho stavba vyžadovala; ak sa budova nekolauduje, alebo príslušný orgán od jej kolaudácie upustil, stavebník predloží príslušné povolenie stavebného úradu na uskutočnenie stavby, z ktorého vyplýva, že stavba nevyžadovala kolaudáciu; pri rozostavanej stavbe stavebné povolenie  
2)	v prípade, ak stavebník už neexistuje /právnická osoba zanikla, fyzická osoba nežije/,  žiadateľ preukáže právne nástupníctvo stavebníka 
3)	ak žiadosť nepodá stavebník, žiadateľ predloží splnomocnenie na zastupovanie 
4)	geometrický plán