ŽIADATEĽ:
Meno: .............................................................................IČO: .....................................................
Ulica:............................................................................................................................................
Miesto (obec):...............................................................................................................................

                                                                                                    Obec Teplička nad Váhom
                                                                                                    Námestie sv. Floriána 290/2
                                                                                                    013 01 Teplička nad Váhom

                                                                                 V Tepličke nad Váhom, dňa .......................

VEC: 
Žiadosť o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej cesty (chodníka) - rozkopové povolenie

V rámci *  - výstavby 
                  - opravy 
      - rekonštrukcie
                  - modernizácie 
objektu na ulici .............................................................................................................................
je potrebné realizovať prípojku ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Ktorá je vedená podľa priloženej situácie *  - vo verejnom priestranstve 
                                                                        - v neupravenej vozovke 
                                                                        - v upravenej vozovke 
                                                                        - v priľahlej cestnej zeleni 
                                                                        - v chodníku 
                                                                        - vo verejnej zeleni 
                                                                        - iné 

Rozkopové povolenie žiadame vydať v termíne od ..................................do..............................
Za žiadateľa zodpovedá:
meno......................................................................................... 
adresa........................................................................................
telefón.......................................................................................

K vydanému rozhodnutiu o zvláštnom užívaní pozemnej komunikácie bude vydaný aj návratný lístok, na ktorom žiadateľ spätne potvrdí Obecnému úradu v Tepličke nad Váhom uvedenie vozovky do pôvodného stavu s dodržaním termínu povolenia. 

.......................................................................... 
   * nehodiace prečiarknuť                                               pečiatka a podpis žiadateľa 

Obec Teplička nad Váhom spracúva poskytnuté osobné údaje ako prevádzkovateľ v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, za účelom spracovania a vybavenia tejto žiadosti. Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak spracúvanie osobných údajov je nezákonné na základe rozhodnutia úradu        na ochranu osobných údajov alebo iného orgánu príslušného   na rozhodnutie o nezákonnom spracúvaní ako aj právo podať sťažnosť dozornému orgánu. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť písomne doručením žiadosti na adresu:     Obec Teplička nad Váhom, Nám. Sv. Floriána 290/2, 013 01 Teplička nad Váhom, osobne do podateľne alebo elektronicky na email sekretariat@teplickanadvahom.sk

                                                                                                            
Prílohy : 
1.	Stavebné povolenie stavby (resp. ohlásenie drobnej stavby) 
2.	Situácia trasy výkopu
•	situácia trasy výkopu realizovaných nových prípojok inžinierskych sietí – voda, plyn, kanalizácia, elektrická prípojka, telekomunikačná prípojka a pod.) 
•	situácia trasy výkopu realizovaných nových rozvodov inžinierskych sietí - voda, plyn, kanalizácia, elektrická  prípojka, telekomunikačná prípojka a pod.) 
•	situácia trasy výkopu pri poruche rozvodov inžinierskych sietí 
3.	Písomný záväzok investora stavby o zárukách 
4.	Vyjadrenie OR PZ SR - ODI Žilina + projekt dočasného dopravného značenia 
5.	Vyjadrenie správcu miestnej cesty 
6.	Vyjadrenie zhotoviteľa zemných prác 
7.	Vyjadrenie zhotoviteľa montážnych prác 
8.	Vyjadrenie zhotoviteľa konečných povrchových úprav 
9.	Farebné fotografie miesta budúceho rozkopu  
10.	Správny poplatok v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z.  - platí sa v pokladni obce Teplička                 nad Váhom alebo bankovým prevodom IBAN: SK92 5600 0000 0002 7920 1001  
•	Správny poplatok - 80,- EUR

PÍSOMNÝ ZÁVÄZOK INVESTORA (resp. investora inž. siete, správcu inž. siete v zmysle §-u 20 ods. 6 vyhl. Č. 35/1984 Zb.) 
*investor stavby (inž. siete), správca inž. siete.............................................................................
*výstavby, rekonštrukcie, opravy, modernizácie..........................................................................
.............................................................................na ulici..............................................................
.............................................................................sa zaväzuje, že počas 36 mesiacov odo dňa prevzatia úseku do správy obce bude priebežne a bez meškania vozovky, zabezpečovať odstraňovanie závad, ktoré vznikli z nedokonalého spojenia konštrukčných vrstiev vozovky alebo poklesom výplne výkopu a uhrádzať následné škody, ktoré vzniknú v dôsledku týchto závad. V prípade vynaložených nákladov správcu komunikácie na zvýšenú údržbu miesta narušeného prekopom, uhradí investor tieto náklady po uplynutí dohodnutého času. 

                                                                                                                       
 V Tepličke nad Váhom, dňa.................  
                                               .......................................... 
                                                                                                               pečiatka a podpis 

VYJADRENIE OR PZ SR – OKRESNÝ DOPRAVNÝ INŠPEKTORÁT ŽILINA 
OR PZ SR – ODI Žilina súhlasí s realizáciou stavby...................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V Tepličke nad Váhom, dňa.................            
                                                             .......................................... 
                                                                                                                       pečiatka a podpis 

VYJADRENIE ZHOTOVITEĽA ZEMNÝCH PRÁC 
Zemné práce n a výstavbe..........................................................................................vykonáme v termíne od...........................do.........................s pripraveným podkladom pre živičné vrstvy. Za vykonanie prác zodpovedá – meno........................................... tel.č......................................, ktorý je povinný rešpektovať podmienky rozkopového povolenia. 

V Tepličke nad Váhom, dňa.................        
                                         .......................................... 
                                                                                                                       pečiatka a podpis 

VYJADRENIE ZHOTOVITEĽA MONTÁŽNYCH PRÁC 
Montážne práce na výstavbe ........................................................................................................        
vykonáme v termíne od.......................do....................... . Za dodržania termínu vykonania prác zodpovedá pracovník – meno......................................................tel. č.........................................

V Tepličke nad Váhom, dňa.................    
                                             .......................................... 
                                                                                                                       pečiatka a podpis 

VYJADRENIE ZHOTOVITEĽA KONEČNÝCH POVRCHOVÝCH ÚPRAV 
Povrchové úpravy na výstavbe...................................................................................vykonáme v termíne do.............................. . 
Za dodržanie termínu zodpovedá pracovník – meno.................................. tel. č........................ 

V Tepličke nad Váhom, dňa...................................    

                               ............................................                                                                                                                               pečiatka a podpis