Obec Teplička nad Váhom
		Námestie sv. Floriána 290/2                                                                                              
		013 01  Teplička nad Váhom

                                                                       V Tepličke nad Váhom , dňa ...........................

Návrh na povolenie zmeny v užívaní stavby
Podľa ust. § 21 vyhl. MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona

Meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo) a tel. kontakt/e-mail stavebníka:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Označenie stavby :  .......................................................................................................................................................
na pozemku č. KN .............................................................  v k. ú.: .............................................
K nehnuteľnostiam má stavebník:	- vlastnícke právo - číslo LV ...............................................
	- iné právo (uviesť aké)
Doterajší spôsob užívania stavby:  .......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Údaje o novom spôsobe užívania stavby: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zoznam účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Obec Teplička nad Váhom spracúva poskytnuté osobné údaje ako prevádzkovateľ v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady č.2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č.18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, na základe zákonného právneho základu, ktorým je zákon č.50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, za účelom spracovania a vybavenia tejto žiadosti. Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak spracúvanie osobných údajov je nezákonné na základe rozhodnutia úradu na ochranu osobných údajov alebo iného orgánu príslušného   na rozhodnutie o nezákonnom spracúvaní ako aj právo podať sťažnosť dozornému orgánu. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť písomne doručením žiadosti na adresu: Obec Teplička nad Váhom, Nám. sv. Floriána 290/2, 013 01 Teplička nad Váhom, osobne do podateľne alebo elektronicky na email sekretariat@teplickanadvahom.sk

..................................................................
podpis stavebníka, splnomocneného zástupcu pečiatka
PRÍLOHY:
a)	Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania jednotlivých  priestorov stavby.
b)	Doklad preukazujúci vlastnícke právo na stavbu a pozemok (informatívny výpis z katastra ), alebo iné právo (súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby).
c)	Doklady o rokovaní s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti.
d)	Rozhodnutia, stanoviská, súhlasy a vyjadrenia dotknutých orgánov štátnej správy.
e)	Kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejmé na aký účel bola stavba povolená, alebo dokumentácia skutočného realizovania stavby (pasport stavby), ak sa iné doklady nezachovali.
f)	Kópia z katastrálnej mapy (informatívna)
g)	Správny poplatok v zmysle zákona č.145/1995 Z. z.  – platí sa v pokladni obce Teplička nad Váhom alebo bankovým prevodom na č. účtu IBAN: SK92 5600 0000 0002 7920 1001
•	Správny poplatok – 100EUR