Žiadateľ.........................................................................................................................................
(priezvisko, meno, titul/obchodné meno, IČO)

Adresa .......................................................................................................................................................
(ulica, orientačné číslo, PSČ, obec)

Tel. kontakt / e-mail : .......................................................................................................................................................

                                                                                    Obec Teplička nad Váhom
                                                                                    Špeciálny SÚ na úseku dopravy
 Námestie sv. Floriána 290/2
 013 01 Teplička nad Váhom

                                                                                  V Tepličke nad Váhom, dňa ......................

Vec:
Žiadosť o povolenie na zriadenie vjazdu z pozemnej komunikácie na susedné nehnuteľnosti

                   V zmysle § 3b zákona číslo 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov žiadam o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie     

Miestna komunikácia ...................................................................................................................
    (uviesť názov ulice)
Číslo parcely v mieste vjazdu ......................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti ...................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Obec Teplička nad Váhom spracúva poskytnuté osobné údaje ako prevádzkovateľ v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady      č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, na základe zákonného právneho základu, ktorým je zákon č. 135/1961 o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov, za účelom spracovania a vybavenia tejto žiadosti. Doba platnosti spracovávania sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú registratúrnym poriadkom v zmysle platnej legislatívy a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu, ak spracúvanie osobných údajov je nezákonné na základe rozhodnutia úradu na ochranu osobných údajov alebo iného orgánu príslušného   na rozhodnutie o nezákonnom spracúvaní ako aj právo podať sťažnosť dozornému orgánu. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť písomne doručením žiadosti na adresu: Obec Teplička nad Váhom, Nám. sv. Floriána 290/2, 013 01 Teplička nad Váhom, osobne do podateľne alebo elektronicky         na email sekretariat@teplickanadvahom.sk

                                                                                                       ............................................................
                                                                                                             Podpis žiadateľa
Prílohy:
1.	Stanovisko Okresného riaditeľstva PZ Žilina – ODI
2.	Projektová dokumentácia, situácia s vyznačením vjazdu 1x
3.	Kópia listu vlastníctva a katastrálnej mapy (informatívna)

Upozornenie:
Zjednodušená dokumentácia na zriadenie vjazdu musí obsahovať situáciu (nákres) miesta vjazdu s vyznačením pozdĺžneho a priečneho spádu vjazdu, popis  materiálu, ktorý bude použitý na vybudovanie vjazdu, riešenie odvedenia povrchových vôd z vozovky vjazdu, resp. zriadenie rúrového priepustu pod vjazdom